“INSIDE ME” presenta “INSIDE YOU”

“INSIDE ME” presso lanificio conte 14 luglio 2012 schio ore 17
presenta
“INSIDE YOU” di Marco Chiurato

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LIBERATORIA PER PRESTAZIONI A TITOLO GRATUITO MINORENNI

Il sottoscritto/a…………………………………….nato/a……………..il……………. residente a ………………………………………………………………………………………
Via…………………………………………………………………………………………………
Nella qualità di genitore esercente la patria potestà sul figlio minore……………………………………………………………………………………………
nato/a…………………il………………………………………………………………………… residente a…………………..Via………………………………………………………………
DICHIARA
- di essere genitore del minore e di essere titolare della patria potestà sullo stesso e di aver acconsentito alla partecipazione del figlio minore, a titolo gratuito, alle riprese effettuate durante l’intero anno 2012
- di sollevare l’artista Marco Chiurato e/o i Suoi aventi causa da qualsiasi conseguenza di fatto o di diritto ne derivi.
- di autorizzare l’artista Marco Chiurato e/o i suoi cessionari all’ utilizzo e riproduzione delle predette riprese in sede cinematografica televisiva ambedue via etere, cavo e satellite e con ogni supporto meccanico , con trasmissione Multimediale Interattiva anche in abbinamento a pubblicazioni di ogni genere ovvero come gadget pubblicitari ecc (video cassette, video dischi, video nastri, dischi laser, CD, Cdi,CD-Rom, ecc. inclusa la comunicazione al pubblico via satellite e via cavo anche a mezzo di TV interattiva e TV digitale e ivi inclusa la rete internet e la webtv.
- di obbligarmi a non porre in essere alcuna situazione comunque in contrasto con i diritti spettanti a Marco Chiurato
- di non avere nulla da pretendere da Marco Chiurato ed i suoi cessionari ed aventi causa, ed in genere da chiunque utilizzi e sfrutti dette riprese, essendo ogni sua pretesa soddisfatta dall’opportunità che gli è stata data di prender parte alle suddette riprese
- di essere a conoscenza ed accettare che è fatto divieto di trasmettere ad altri informazioni apprese durante la partecipazione alle riprese di cui alla presente.
In fede
Dichiaro di essere stata/o presente durante le riprese di mio figlio/a
Data e Firma
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Il/la sottoscritto/a vieta all’artista l’uso in contesti che ne pregiudicano la propria dignità personale ed il decoro

Data e Firma